【防災備蓄カードワーク】お申込みフォーム

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■ ご住所3（ビル建物名、部屋番号）


■ 年齢*
15歳（中学を卒業されている方）16～19歳20歳代30歳代40歳代50歳代60歳代70歳代以上

■ 【分類マップ・防災備蓄収納カード】受講の有無*
無有
「無」8,800円（税込）送料別途
「有」3,300円（税込）

■ 参加希望講座名*
【イラストでわかる！防災備蓄カードワーク】

■ 講座開催日*

■ ご家族の参加可否*
参加しない参加する

【お申込み者と同居のご家族様が一緒に参加する場合】
●教材費は1世帯一式とし、受講料のみで参加できます。下記にご家族様のお名前と年齢のご記入を必ずお願いいたします。
●ご同席ご家族様の受講料
＊受講日現在中学生～70歳未満まで1,100円（税込・1名分）
＊受講日現在小学生と70歳以上は無料

■ ご家族の参加者名
●　ご一緒に参加されるご家族全員のお名前と年齢をそれぞれお知らせください
1）お名前　2）年齢（小中学生のお子さまは「小学生」「中学生」のいずれかをご記入ください）

■ 教材のお届け先
●　上記の「個人名とご住所」へお送りいたします
●　教材のお届け先が上記と異なる、もしくは、宛名に社名表記が必要、の場合は必須
1）お届け先名　2）郵便番号　3）ご住所　4）ご連絡先電話番号

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＊「同意する」にチェックがある場合は［ご受講前のお約束］をご確認の上、内容に同意いただいたこととみなさせていただきます。

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